Altos Valores de Coparticipação Devido ao Tratamento Multiprofissional? Saiba o Que Fazer!
- Dra. Carla de Albuquerque Pereira
- 11 de fev.
- 4 min de leitura
Se você ou alguém da sua família depende de um tratamento multiprofissional contínuo, como terapias para Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou outras condições de saúde, já deve ter se deparado com cobranças abusivas de coparticipação por parte do plano de saúde. Esses valores, muitas vezes altíssimos, podem inviabilizar o acesso ao tratamento necessário, colocando em risco a saúde e o bem-estar do paciente. Mas a boa notícia é que a Justiça tem se posicionado contra essas práticas abusivas, garantindo o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Neste texto, vamos explicar como você pode se proteger e buscar o reembolso desses valores.
O Que É Coparticipação e Quando Ela Pode Ser Abusiva?
A coparticipação é uma forma de divisão de custos entre o beneficiário do plano de saúde e a operadora. Em tese, ela serve para evitar o uso desnecessário de serviços médicos. No entanto, quando os valores cobrados são excessivos, especialmente em casos de tratamentos multiprofissionais contínuos, essa prática pode se tornar abusiva e ilegal.
Recentemente, tribunais de todo o país têm decidido que a cobrança de coparticipação não pode ultrapassar o dobro do valor da mensalidade do plano contratado. Isso porque valores muito altos podem inviabilizar o tratamento, ferindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
Caso 1: Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJ-PE)
No caso julgado pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco (Processo nº 0002801-16.2023.8.17.9480), a paciente LLTB, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), questionou a cobrança de coparticipação pelas terapias prescritas. A operadora de saúde, Unimed Agreste Meridional, foi acusada de praticar cobranças abusivas, o que violava o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
O desembargador Alexandre Freire Pimentel, relator do caso, destacou que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) foi aplicado para garantir clareza nas informações e vedar práticas abusivas. O tribunal decidiu que o tratamento para TEA deve ser coberto integralmente, sem cobrança de coparticipação, até a decisão final da ação principal.
Ementa do Acórdão:
"Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, garantindo clareza de informações e vedando práticas abusivas, conforme Súmula 469 do STJ. Direito à cobertura integral do tratamento para pacientes com TEA, sem limitações quantitativas de sessões ou cobrança de coparticipação, em respeito à legislação e jurisprudência vigente."
Caso 2: Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJ-MT)
Outro caso emblemático foi julgado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso (Processo nº 10077406320218110037). Nele, a operadora de saúde cobrava 30% de coparticipação sobre as despesas do tratamento de uma criança com TEA. A família alegou que essa cobrança era abusiva e inviabilizava a continuidade do tratamento.
O relator, Desembargador Serly Marcondes Alves, destacou que a cobrança de coparticipação não pode ultrapassar o dobro do valor da mensalidade do plano contratado. Essa limitação foi estabelecida para equilibrar os interesses da operadora e do paciente, garantindo que o tratamento não fosse interrompido por questões financeiras.
Trecho do Acórdão:
"A cobrança da coparticipação não deve ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Ao estabelecermos esse teto, estamos equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente, evitando que o tratamento médico seja interrompido."
Caso 3: Tribunal de Justiça do Paraná (TJ-PR)
No Tribunal de Justiça do Paraná (Processo nº 0002853-25.2023.8.16.0108), um paciente que necessitava de terapias multidisciplinares regulares questionou a cobrança de coparticipação sem limite mensal. A operadora de saúde foi acusada de enriquecimento indevido, já que o montante cobrado impedia a continuidade do tratamento.
O relator, Desembargador Luis Sérgio Swiech, determinou que a coparticipação fosse limitada ao dobro do valor da mensalidade do plano contratado. Além disso, ordenou a devolução dos valores cobrados excessivamente, ressaltando que quantias que ultrapassaram esse limite devem ser ressarcidas ao paciente.
Trecho do Acórdão:
"A coparticipação deve ser limitada ao dobro do valor da mensalidade do plano contratado. Valores que ultrapassaram esse limite devem ser devolvidos ao paciente, garantindo a continuidade do tratamento e afastando o enriquecimento indevido da operadora."
Conclusão: Como Buscar Seu Direito ao Reembolso
Esses julgados mostram que a cobrança de coparticipação deve ser proporcional e razoável, sem inviabilizar o acesso ao tratamento médico. Se você identificou cobranças abusivas em seu plano de saúde, pode buscar o reembolso dos valores pagos indevidamente. Para isso, é importante:
Reunir Documentação: Tenha em mãos o contrato do plano de saúde, comprovantes de pagamento das coparticipações e laudos médicos que comprovem a necessidade do tratamento.
Consultar um Advogado: Um profissional especializado em direito do consumidor pode orientá-lo sobre a melhor forma de buscar seus direitos.
Ajuizar uma Ação Judicial: Com base nos julgados mencionados, é possível entrar com uma ação para reembolso dos valores cobrados indevidamente e limitação das coparticipações futuras.
A Justiça tem se mostrado favorável aos consumidores, garantindo que o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevaleçam sobre práticas abusivas das operadoras de planos de saúde. Não deixe de buscar seus direitos!
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