A Obrigatoriedade da Cobertura de Atendimento de Urgência e Emergência, Mesmo Durante o Período de Carência
- Dra. Carla de Albuquerque Pereira
- 9 de ago. de 2024
- 3 min de leitura
O atendimento de urgência e emergência é um direito fundamental assegurado aos beneficiários de planos de saúde, mesmo que ainda estejam em período de carência. Esse entendimento é respaldado pela Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, e por diversas decisões judiciais que têm reiterado a abusividade na negativa de cobertura nesses casos.
A Proteção Legal: Lei 9.656/98
De acordo com o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimentos em situações de emergência, aquelas que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, desde que devidamente atestadas por um médico. Isso significa que, mesmo se o beneficiário do plano de saúde ainda estiver em período de carência, a operadora do plano é obrigada a garantir o atendimento necessário em casos de urgência e emergência.
Esse ponto é crucial, pois muitos consumidores não têm conhecimento de que, mesmo dentro do período de carência, sua saúde está protegida pela lei. A negativa de atendimento em tais circunstâncias configura prática abusiva e pode levar a sérias consequências jurídicas para as operadoras de planos de saúde.
Jurisprudência e Decisões Judiciais
A jurisprudência é clara ao reafirmar a obrigatoriedade da cobertura em casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência. Um exemplo disso é o Acórdão 1203558, da 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT), que julgou um caso em que a paciente, em situação de emergência devido a um sangramento uterino disfuncional, teve o atendimento negado pelo plano de saúde sob a justificativa de carência. A decisão foi contundente ao considerar a negativa temerária e abusiva, ressaltando que a demora no procedimento cirúrgico poderia agravar a situação da paciente, colocando sua vida em risco.
Outro acórdão relevante é o de número 1199090, também da 6ª Turma Cível do TJDFT, que reforçou que a negativa de atendimento em situação emergencial, sob a justificativa de período de carência, é indevida. A decisão destacou a necessidade de observar os princípios da dignidade da pessoa humana e da garantia à vida e à saúde, evidenciando que a recusa ao atendimento em tais condições gera dano moral ao paciente, que se vê desamparado em um momento crítico.
Súmulas do STJ
As Súmulas 302 e 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) também reforçam essa proteção.
Súmula 302: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
Súmula 597:"a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação".
Essas súmulas são fundamentais para garantir que o segurado não seja privado de atendimento em situações que demandam ação imediata, confirmando a obrigação das operadoras em proporcionar o tratamento necessário sem demora.
Conclusão
O direito ao atendimento de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, é uma conquista importante para os beneficiários de planos de saúde. A lei e a jurisprudência deixam claro que a saúde e a vida do paciente estão acima de qualquer cláusula contratual que vise restringir o acesso a tratamentos essenciais em situações críticas. Portanto, se você ou um ente querido enfrentar uma negativa de atendimento nessas condições, é fundamental buscar orientação jurídica para garantir que seus direitos sejam respeitados e que a cobertura necessária seja provida.
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