Como Contestar a Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde
- Dra. Carla de Albuquerque Pereira
- 23 de out. de 2024
- 3 min de leitura
Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde é uma situação frustrante e preocupante, especialmente quando se trata de um procedimento ou tratamento essencial. No entanto, é importante saber que você tem direitos e pode contestar essa decisão. Confira o passo a passo para reverter uma negativa de cobertura:
1. Reúna Toda a Documentação Necessária
O primeiro passo é organizar os documentos que comprovam a necessidade do procedimento ou tratamento negado. Certifique-se de ter:
Contrato do plano de saúde: Verifique as cláusulas de cobertura e exclusão;
Laudos médicos e receitas: Solicite ao médico assistente relatórios detalhados que justifiquem a necessidade do tratamento;
Negativa formal: Guarde a carta ou e-mail enviado pelo plano de saúde informando a recusa.
Esses documentos são fundamentais para embasar qualquer recurso ou reclamação.
2. Solicite uma Justificativa Formal
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a fornecer uma justificativa detalhada por escrito para qualquer negativa de cobertura. Entre em contato com o plano e peça que expliquem, de forma clara, os motivos da recusa, citando as cláusulas contratuais específicas.
3. Envie um Pedido de Reconsideração à Ouvidoria do Plano de Saúde
Com a justificativa em mãos, você pode preparar um pedido de reconsideração. Esse documento deve ser enviado à ouvidoria do seu plano de saúde, que é o canal oficial para tratar de reclamações e recursos. No pedido, inclua:
As cláusulas do contrato que garantem a cobertura;
Normas da ANS, como a Resolução Normativa nº 566/2022, que define as coberturas obrigatórias;
Laudos médicos que comprovem a urgência e necessidade do tratamento.
Importante: Solicite um número de protocolo ao enviar o pedido e guarde esse comprovante. Ele será essencial caso seja necessário levar a questão para outras instâncias.
4. Registre uma Reclamação na ANS
Se a ouvidoria do plano não atender ao pedido de reconsideração, o próximo passo é registrar uma reclamação na ANS. A agência é responsável por fiscalizar os planos de saúde e garantir o cumprimento da legislação.
Você pode fazer a reclamação por meio do site da ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou presencialmente em um núcleo de atendimento. Apresente toda a documentação, incluindo a justificativa da negativa e os laudos médicos, para que a ANS analise o caso.
5. Considere Acionar a Justiça
Se as tentativas administrativas não resolverem, buscar assistência jurídica pode ser a solução. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode:
Entrar com uma ação judicial, geralmente de obrigação de fazer, com pedido de tutela antecipada para garantir o início imediato do tratamento;
Fundamentar a ação com jurisprudências favoráveis, que são decisões anteriores de tribunais em casos semelhantes.
Importante: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que os planos de saúde não podem negar cobertura para tratamentos necessários, mesmo que não estejam listados no rol da ANS, quando há recomendação médica.
Casos Comuns de Negativa de Cobertura
Tratamentos oncológicos: Muitas vezes negados como “experimentais”, mas frequentemente reconhecidos em protocolos internacionais;
Cirurgias de urgência: A recusa é ilegal, pois a legislação exige cobertura imediata para casos de emergência;
Medicamentos de alto custo: Mesmo fora do rol da ANS, podem ser exigidos judicialmente se forem essenciais para a sobrevivência do paciente.
Dicas Finais
Documentação completa: Sempre mantenha cópias de todos os documentos enviados e recebidos;
Registre todas as comunicações: Utilize e-mails ou cartas registradas para comprovar suas interações com o plano de saúde;
Atenção aos prazos: Fique atento aos prazos legais para respostas e, se necessário, envie lembretes.
Conclusão
Contestar uma negativa de cobertura pode ser um processo desafiador, mas é um direito do consumidor. Seguindo essas orientações, você aumenta suas chances de reverter a decisão e garantir o tratamento necessário. Caso precise de suporte, procure um advogado especializado para orientá-lo.
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