Você Pode Ter Direito ao Reembolso de Coparticipações Pagas ao Seu Plano de Saúde
- Dra. Carla de Albuquerque Pereira
- 11 de fev.
- 3 min de leitura
Se você possui um plano de saúde e já se viu diante de cobranças abusivas de coparticipação, saiba que pode ter direito ao reembolso desses valores. Recentes decisões judiciais têm garantido aos consumidores a proteção contra práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde, especialmente quando essas cobranças impedem o acesso a tratamentos essenciais. Neste texto, vamos explorar alguns julgados que podem servir de base para você buscar seus direitos.
Caso 1: Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJ-PE)
No caso julgado pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco (Processo nº 0002801-16.2023.8.17.9480), a paciente LLTB, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), questionou a cobrança de coparticipação pelas terapias prescritas. A operadora de saúde, Unimed Agreste Meridional, foi acusada de praticar cobranças abusivas, o que violava o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
O desembargador Alexandre Freire Pimentel, relator do caso, destacou que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) foi aplicado para garantir clareza nas informações e vedar práticas abusivas. O tribunal decidiu que o tratamento para TEA deve ser coberto integralmente, sem cobrança de coparticipação, até a decisão final da ação principal.
Ementa do Acórdão:
"Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, garantindo clareza de informações e vedando práticas abusivas, conforme Súmula 469 do STJ. Direito à cobertura integral do tratamento para pacientes com TEA, sem limitações quantitativas de sessões ou cobrança de coparticipação, em respeito à legislação e jurisprudência vigente."
Caso 2: Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJ-MT)
Outro caso emblemático foi julgado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso (Processo nº 10077406320218110037). Nele, a operadora de saúde cobrava 30% de coparticipação sobre as despesas do tratamento de uma criança com TEA. A família alegou que essa cobrança era abusiva e inviabilizava a continuidade do tratamento.
O relator, Desembargador Serly Marcondes Alves, destacou que a cobrança de coparticipação não pode ultrapassar o dobro do valor da mensalidade do plano contratado. Essa limitação foi estabelecida para equilibrar os interesses da operadora e do paciente, garantindo que o tratamento não fosse interrompido por questões financeiras.
Trecho do Acórdão:
"A cobrança da coparticipação não deve ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Ao estabelecermos esse teto, estamos equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente, evitando que o tratamento médico seja interrompido."
Caso 3: Tribunal de Justiça do Paraná (TJ-PR)
No Tribunal de Justiça do Paraná (Processo nº 0002853-25.2023.8.16.0108), um paciente que necessitava de terapias multidisciplinares regulares questionou a cobrança de coparticipação sem limite mensal. A operadora de saúde foi acusada de enriquecimento indevido, já que o montante cobrado impedia a continuidade do tratamento.
O relator, Desembargador Luis Sérgio Swiech, determinou que a coparticipação fosse limitada ao dobro do valor da mensalidade do plano contratado. Além disso, ordenou a devolução dos valores cobrados excessivamente, ressaltando que quantias que ultrapassaram esse limite devem ser ressarcidas ao paciente.
Trecho do Acórdão:
"A coparticipação deve ser limitada ao dobro do valor da mensalidade do plano contratado. Valores que ultrapassaram esse limite devem ser devolvidos ao paciente, garantindo a continuidade do tratamento e afastando o enriquecimento indevido da operadora."
Conclusão: Como Buscar Seu Direito ao Reembolso
Esses julgados mostram que a cobrança de coparticipação deve ser proporcional e razoável, sem inviabilizar o acesso ao tratamento médico. Se você identificou cobranças abusivas em seu plano de saúde, pode buscar o reembolso dos valores pagos indevidamente. Para isso, é importante:
Reunir Documentação: Tenha em mãos o contrato do plano de saúde, comprovantes de pagamento das coparticipações e laudos médicos que comprovem a necessidade do tratamento.
Consultar um Advogado: Um profissional especializado em direito do consumidor pode orientá-lo sobre a melhor forma de buscar seus direitos.
Ajuizar uma Ação Judicial: Com base nos julgados mencionados, é possível entrar com uma ação para reembolso dos valores cobrados indevidamente e limitação das coparticipações futuras.
A Justiça tem se mostrado favorável aos consumidores, garantindo que o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevaleçam sobre práticas abusivas das operadoras de planos de saúde. Não deixe de buscar seus direitos!
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