DECISÃO JUDICIAL TJ/SP: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO PARA DOENÇA DEGENERATIVA DE COLUNA LOMBOSSACRA COM LOMBOCIATALGIA
- Dra. Carla de Albuquerque Pereira
- 15 de fev. de 2024
- 2 min de leitura
A 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, no Agravo de Instrumento nº 2333246-74.2023.8.26.0000, decidiu a favor de L.M.Z., beneficiária do plano de saúde Amil Assistência Médica Internacional S/A, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar urgente para sua condição de doença degenerativa na coluna lombossacra.
Consta dos autos que a agravante é portadora de doenc¸a degenerativa da coluna lombossacra com lombociatalgia irradiada para MMII a mais de 3 meses, refratária aos múltiplos tratamentos conservadores. O médico assistente requereu a realização de (i) Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo; (ii) Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular; (iii) Denervação percutânea de faceta articular - por segmento.
A relatora, Hertha Helena de Oliveira, destacou que "a escolha do tratamento é atribuição do médico assistente", ressaltando que a seguradora não pode limitar o tratamento indicado ao paciente ou impor o material a ser utilizado. A decisão enfatizou a importância de respeitar o princípio da boa-fé contratual e a Súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento com indicação médica expressa. Abaixo trecho:
Assim, prescrito e justificado, a seguradora deveria fornecer tal produto sem parcimônia, pois, se ela dispõe em favor do consumidor a cobertura da doença, não pode limitar seu tratamento (sessões, medicamentos, exames e cirurgias), os quais são necessários para escorreita e precisa terapia, principalmente quando o médico atesta ser imprescindível para o êxito da profilaxia.
O diagnóstico médico apontou a necessidade urgente de uma cirurgia para tratar a doença degenerativa da coluna lombossacra, e a seguradora havia autorizado parcialmente alguns procedimentos, mas não todos. A decisão do tribunal reforçou que a cobertura deve ser fornecida conforme a prescrição médica, sem limitações indevidas. Ainda trouxe:
Ademais, eventual divergência entre o laudo do médico e a junta médica formulada pela seguradora não pode servir de óbice à realização do procedimento, uma vez que o tratamento necessário ao paciente não diz respeito à referida junta, mas, tão somente, ao médico responsável. Eventual divergência deve ser dirimida em regular instrução.
Em caso de improcedência da ação, a Justiça permitiu que a obrigação seja convertida em perdas e danos. Assim, a Amil está obrigada a custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente, visando à saúde e ao bem-estar do paciente.
Esta decisão reforça o direito dos pacientes de receberem o tratamento adequado, conforme prescrição médica, e serve como precedente para casos semelhantes no futuro. A Amil Assistência Médica Internacional S/A deverá cumprir com sua obrigação contratual de fornecer assistência médica adequada aos seus segurados, sem restrições indevidas.
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